高血壓患者的血壓及血脂管理建議
專(zhuān)家共識(shí)
高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)（<130/80 mmHg）是長(zhǎng)期獲益的基礎(chǔ)。同時(shí)，對(duì)LDL-C水平超過(guò)相應(yīng)ASCVD危險(xiǎn)級(jí)別靶目標(biāo)值者，均需進(jìn)行降脂治療。對(duì)ASCVD高危以上級(jí)別的高血壓患者，應(yīng)立即同時(shí)啟動(dòng)降壓和降脂治療，盡早實(shí)現(xiàn)血壓和血脂雙達(dá)標(biāo)，并長(zhǎng)期維持。聯(lián)合藥物治療（優(yōu)選單片固定復(fù)方制劑），更有利于提高患者依從性。生活方式干預(yù)須貫穿患者終生。
高血壓患者治療的目的不僅是降低血壓水平，更重要的是改善心腦血管和腎臟的結(jié)構(gòu)和功能，延長(zhǎng)壽命。因此，高血壓患者須定期檢測(cè)血脂譜，高血壓伴血脂異常者需同時(shí)進(jìn)行血壓和血脂的長(zhǎng)期管理，以預(yù)防ASCVD的發(fā)生和進(jìn)展。
一、生活方式干預(yù)
健康的生活方式能預(yù)防或延遲心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，因此對(duì)于高血壓合并血脂異常的患者，不論是否啟動(dòng)藥物治療，均應(yīng)倡導(dǎo)健康的生活方式（表4）。
表4 生活方式干預(yù)的主要內(nèi)容
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項(xiàng)目 |
主要內(nèi)容 |
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嚴(yán)格戒煙 |
吸煙是重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格戒煙有利于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、提高高密度脂蛋白膽固醇水平，應(yīng)避免二手煙暴露 |
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控制體重 |
控制體重指數(shù)（<24 kg/m2），腹型肥胖者更應(yīng)積極控制，中國(guó)人群腹圍標(biāo)準(zhǔn)為<90/85 cm（男性/女性） |
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限鹽、健康膳食 |
限制食鹽攝入量（<5 g/d），減少高鹽食品的攝入（包括腌制品、醬油、速食和高鹽半成品） 碳水化合物攝入供給適當(dāng)控制在每日能量的50%~55%，多食谷物、水果、蔬菜，增加膳食纖維的攝入 用不飽和脂肪酸（橄欖油等）代替飽和脂肪酸（動(dòng)物脂肪及部分植物脂肪，如椰子油） 增加富含鎂、鈣、鉀食物（堅(jiān)果、瓜子、豆莢類(lèi)）的攝入 |
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飲酒 |
不建議飲酒 |
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規(guī)律運(yùn)動(dòng) |
中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（走路、慢跑、自行車(chē)、瑜伽、游泳、廣場(chǎng)舞等），每周5~7 次，每次30 min |
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減輕精神 壓力 |
建議通過(guò)各種途徑減輕精神壓力 |
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睡眠 |
保持充足的睡眠時(shí)間 |
二、血壓管理
1.降壓目標(biāo)值：一般高血壓患者降壓目標(biāo)值為<130/80 mmHg，≥75歲的老年患者可考慮為<140/90 mmHg，衰弱高血壓患者的降壓目標(biāo)值需根據(jù)其耐受性個(gè)體化設(shè)定（表3）。
表3 高血壓患者ASCVD危險(xiǎn)分層評(píng)估及降壓、降脂目標(biāo)值
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危險(xiǎn)分層 |
臨床狀態(tài) |
血壓目標(biāo)值 |
LDL-C目標(biāo)值 （主要靶點(diǎn)） |
非HDL-C目標(biāo)值 （次要靶點(diǎn)） |
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超高危 |
發(fā)生過(guò)2次嚴(yán)重ASCVD事件或1次嚴(yán)重ASCVD事件合并≥2個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素 嚴(yán)重ASCVD事件：（1）既往12個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性冠狀動(dòng)脈綜合征；（2）心肌梗死史（12個(gè)月以上）；（3）缺血性卒中史；（4）有癥狀的周?chē)懿∽?、既往接受過(guò)血運(yùn)重建或截肢 高風(fēng)險(xiǎn)因素：（1）多血管床病變（冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈同時(shí)存在2~3處有缺血癥狀的病變）；（2）早發(fā)冠心病史（男<55歲，女<65歲）；（3）基線LDL-C>4.9 mmol/L；（4）既往有PCI/CABG治療史；（5）糖尿?。唬?/span>6）慢性腎臟?。?/span>3/4期）；（7）吸煙；（8）最大耐受劑量他汀類(lèi)藥物治療后，LDL-C仍≥2.6 mmol/L |
原則上<130/80 mmHg ≥75歲的老年患者血壓目標(biāo)可考慮<140/90 mmHg 衰弱高血壓患者的血壓目標(biāo)可根據(jù)患者耐受性個(gè)體化設(shè)定 |
下調(diào)至<1.4 mmol/L且較基線降幅超過(guò)50% 2年內(nèi)發(fā)生≥2次主要心血管事件者，可下調(diào)LDL-C至<1.0 mmol/L且較基線降幅超過(guò)50% |
<2.2 mmol/L |
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極高危 |
有ASCVD證據(jù)者 |
<1.8 mmol/L或降幅>30%~50% |
<2.6 mmol/L |
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高危 |
高血壓合并以下1項(xiàng)及以上疾病者：（1）糖尿病（年齡≥40歲）；（2）LDL-C≥4.9 mmol/L；（3）慢性腎臟?。?/span>3/4期） 高血壓合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素a 高血壓合并2項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素且LDL-C≥2.6 mmol/L |
<1.8 mmol/L |
<3.4 mmol/L |
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中危a |
高血壓+2項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素b且1.8≤LDL-C<2.6 mmol/L 高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素a且LDL-C≥2.6 mmol/L |
<2.6 mmol/L |
<3.4 mmol/L |
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低危 |
高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素a且1.8 mmol/L≤LDL-C<2.6 mmol/L 高血壓不伴其他危險(xiǎn)因素a |
<3.4 mmol/L |
<4.2 mmol/L |
注：ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，CABG為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；aASCVD中?；颊?，若<55歲，具有以下2個(gè)或以上危險(xiǎn)因素者，其心血管疾病余生風(fēng)險(xiǎn)為高危：（1）收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，（2）非HDL-C≥5.2 mmol/L，（3）HDL-C<1.0 mmol/L，（4）體重指數(shù)≥28 kg/m2，（5）吸煙；b其他危險(xiǎn)因素包括:（1）年齡≥45/55歲（男性/女性），（2）吸煙，（3）HDL-C<1.0 mmol/L，（4）體重指數(shù)≥28 kg/m2，（5）早發(fā)缺血性心血管疾病家族史； 1 mmHg=0.133 kPa
2.降壓藥物選擇：（1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑，ACEI和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑和β受體阻滯劑均為一線降壓藥物。（2）ACEI、ARB及CCB在高血壓合并血脂異?；颊咧袘?yīng)用是安全、合適的。動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，足量ACEI或ARB能夠有效控制血壓，并延緩和逆轉(zhuǎn)血管和心臟重構(gòu)，對(duì)心臟和血管具有保護(hù)作用。CCB不僅可有效降壓，還具有直接的抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。（3）噻嗪類(lèi)利尿劑可有效降壓。雖然利尿劑可能影響脂代謝，但小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)脂質(zhì)代謝影響較小。研究提示，高血壓合并血脂異?；颊卟捎绵玎侯?lèi)降壓藥物不會(huì)增加心血管疾病事件。ALLHAT研究顯示，利尿劑（氯噻酮）組患者心血管疾病事件發(fā)生率與賴(lài)諾普利組、氨氯地平組相當(dāng)。因此，當(dāng)血脂異常患者血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)，仍可選擇小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。（4）β受體阻滯劑是經(jīng)典降壓藥物。傳統(tǒng)β受體阻滯劑可能影響血脂代謝，但新型有擴(kuò)血管作用的β受體阻滯劑（如卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾、奈必洛爾）對(duì)代謝的影響是中性的。
3.降壓策略：（1）SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg者，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療，可起始聯(lián)合使用降壓藥物。（2）血壓在140~160/90~100 mmHg者，若伴ASCVD史，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。（3）血壓在140~160/90~100 mmHg而無(wú)ASCVD者，應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估（表3），高危者建議立即開(kāi)始降壓藥物治療；中危或低危者可采取家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)密切隨訪4周，并結(jié)合患者臨床癥狀及意愿，宜盡早啟動(dòng)降壓藥物治療。（4）應(yīng)在4~12周內(nèi)將血壓逐步降至目標(biāo)水平。（5）接受降壓藥物治療后，應(yīng)長(zhǎng)期維持血壓達(dá)標(biāo)。
三、血脂管理
1.血脂管理的靶點(diǎn)：LDL-C是首要干預(yù)靶點(diǎn)。非HDL-C能反映機(jī)體含載脂蛋白（Apo）B脂蛋白總負(fù)荷，若LDL-C已達(dá)標(biāo)，非HDL-C可作為次要治療靶點(diǎn)。TG對(duì)心血管事件的影響至今仍在探索中，除非TG嚴(yán)重升高（≥5.6 mmol/L），為降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，可以首選降低TG藥物。脂蛋白（a）水平與ASCVD發(fā)病具有一定相關(guān)性，但其能否作為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的靶點(diǎn)，尚待更多研究證實(shí)。
2.調(diào)脂目標(biāo)：結(jié)合血壓及其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，對(duì)不同ASCVD危險(xiǎn)分層的高血壓患者，按2019年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃調(diào)脂治療降低心血管事件專(zhuān)家建議、2020年中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南以及2020年超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，設(shè)定不同LDL-C目標(biāo)值（表3）。對(duì)超過(guò)相應(yīng)ASCVD危險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng)LDL-C靶目標(biāo)水平的高血壓患者，均需進(jìn)行調(diào)脂治療。對(duì)超高危ASCVD的高血壓患者，建議在積極控制血壓基礎(chǔ)上積極降低LDL-C水平。
3.降脂藥物的選擇：（1）他汀類(lèi)藥物：他汀類(lèi)藥物為降膽固醇治療的首選藥物，初始治療可選擇中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物，包括阿托伐他汀10~20 mg/d、瑞舒伐他汀5~10 mg/d、氟伐他汀80 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20~40 mg/d、匹伐他汀2~4 mg/d。治療4~6周后復(fù)查血脂，LDL-C達(dá)到相應(yīng)目標(biāo)值則繼續(xù)維持長(zhǎng)期治療。（2）依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）：中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療后LDL-C不能達(dá)標(biāo)者可加用依折麥布。依折麥布常用劑量為10 mg/d。（3）PCSK9抑制劑：最大耐受劑量他汀/依折麥布治療后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)的急性冠脈綜合征患者，可聯(lián)用PCSK9抑制劑。聯(lián)合降脂治療能夠提高LDL-C達(dá)標(biāo)率，降低ASCVD事件再發(fā)率。目前已有2款PCSK9抑制劑在我國(guó)上市，即依洛尤單抗注射型針劑（140 mg皮下注射每2周1次，或420 mg皮下注射每月1次）和阿利西尤單抗（75 mg皮下注射每2周1次，如需進(jìn)一步降低LDL-C則可調(diào)整至最大劑量，即150 mg 每2周1次）。（4）二十碳五烯酸乙酯（IPE，高純度魚(yú)油制劑）：大劑量IPE（2 g/次，每日2次）治療后，TG水平及心血管事件發(fā)生率可有一定程度的降低。但已發(fā)表的有關(guān)魚(yú)油治療的研究，并沒(méi)有顯示出一致的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的結(jié)果。（5）血脂康膠囊：血脂康膠囊為紅曲提取物，臨床研究證實(shí)其對(duì)血脂各組份下降幅度與起始劑量普伐他汀或辛伐他汀的降脂幅度相近。CCSPS研究表明，血脂康在冠心病二級(jí)預(yù)防中能明顯減少心血管事件和降低死亡率。血脂康的常用劑量為0.6 g/次，每日2次。
4.高血壓患者降脂治療策略：（1）ASCVD超高危的高血壓患者：推薦起始即采用他汀聯(lián)合非他汀類(lèi)降脂藥物治療，以確保LDL-C<1.4 mmol/L且較基線降幅≥50%。LDL-C基線值較高、降脂治療不能達(dá)目標(biāo)值者，建議LDL-C降幅在50%以上。起始即采用他汀+依折麥布，4~6周后LDL-C不達(dá)標(biāo)者，可采用他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑。預(yù)計(jì)他汀+依折麥布不能達(dá)標(biāo)者，可直接采取他汀+PCSK9抑制劑治療。對(duì)他汀不能耐受的患者，可直接采用PCSK9抑制劑或加用依折麥布。（2）ASCVD極高危/高危的高血壓患者：立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。對(duì)他汀治療后LDL-C不達(dá)標(biāo)者，可加用依折麥布。對(duì)他汀+依折麥布聯(lián)合治療仍不能達(dá)標(biāo)者，可考慮加用PCSK9抑制劑治療。若患者未用他汀類(lèi)藥物，且LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)的患者，仍建議啟動(dòng)他汀治療，以進(jìn)一步降低30%~40%的LDL-C水平。不能耐受他汀者，可考慮采用PCSK9抑制劑進(jìn)行治療。（3）ASCVD中危的高血壓患者：若LDL-C≥2.6 mmol/L，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可考慮啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。他汀治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀+依折麥布治療。若年齡<55歲、LDL-C<2.6 mmol/L，進(jìn)行余生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高危者應(yīng)啟動(dòng)他汀治療。（4）ASCVD低危的高血壓患者：非藥物（生活方式）干預(yù)3~6個(gè)月，如LDL-C在目標(biāo)水平以下，可繼續(xù)進(jìn)行非藥物干預(yù)，之后每6個(gè)月~1年復(fù)查1次血脂。非藥物治療后LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，可考慮加用中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物進(jìn)行治療。
5.聯(lián)合藥物治療：降脂治療同時(shí)建議積極將血壓控制在<130/80 mmHg，≥75歲的老年患者血壓控制在<140/90 mmHg。
對(duì)血壓≥160/100 mmHg、高于目標(biāo)值20/10 mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，可采用聯(lián)合降壓藥物治療。對(duì)中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療不能達(dá)標(biāo)的各危險(xiǎn)分層的ASCVD患者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布和PCSK9抑制劑。聯(lián)合藥物治療包括自由聯(lián)合或復(fù)方制劑（single-pill combination，SPC）治療，均可顯著提高降血壓和LDL-C的達(dá)標(biāo)率。
SPC治療有助于提高患者治療依從性。SPC種類(lèi)包括：（1）不同種類(lèi)高血壓藥物組成的SPC：最常見(jiàn)的是ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿劑。（2）不同種類(lèi)調(diào)脂藥物組成的SPC：他汀類(lèi)藥物+依折麥布。（3）降壓+調(diào)脂藥物SPC：CCB+他汀類(lèi)藥物、ACEI+他汀類(lèi)藥物。聯(lián)合藥物治療還能減少不良反應(yīng)。如ACEI/ARB可能使血鉀水平輕度上升，能抵消噻嗪類(lèi)利尿劑的低血鉀等不良反應(yīng)。但是聯(lián)合藥物治療時(shí)，需注意藥物的相互作用，如大部分他汀類(lèi)藥物在體內(nèi)通過(guò)細(xì)胞色素P450酶的CYP3A4代謝，氨氯地平可抑制CYP3A4，可能使他汀的血藥濃度升高，肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，因此他汀與氨氯地平合用時(shí)，宜采用中等強(qiáng)度劑量。氨氯地平與阿托伐他?。?0~20 mg）組成的SPC，臨床應(yīng)用安全性較好。臨床常用的ACEI/ARB較少通過(guò)P450酶CYP3A4代謝，其與他汀類(lèi)藥物合用無(wú)互相影響。
四、高血壓患者血壓聯(lián)合血脂管理的建議
所有高血壓患者，均需盡早進(jìn)行血脂等各項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素篩查，評(píng)估個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)分層，確定降壓和降脂目標(biāo)值。
無(wú)論是否采用藥物治療，均應(yīng)重視生活方式干預(yù)，提倡為患者制定個(gè)體化指導(dǎo)建議。
所有ASCVD高危、極高危和超高危的高血壓患者，均須立即同時(shí)啟動(dòng)降壓聯(lián)合降LDL-C藥物治療，及早實(shí)現(xiàn)血壓和血脂雙達(dá)標(biāo)，并長(zhǎng)期維持。
中危ASCVD的高血壓患者，若<55歲，需進(jìn)行余生心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)余生ASCVD高危或伴L(zhǎng)DL-C≥2.6 mmol/L者，在生活方式干預(yù)的同時(shí)可考慮啟動(dòng)降LDL-C藥物治療。
只有提高高血壓患者降壓聯(lián)合降脂長(zhǎng)期治療的依從性，才能獲得ASCVD防控的最大效益。
總之，高血壓患者是中國(guó)最大的慢性心血管疾病人群，為改變我國(guó)心血管疾病死亡率居高不下的現(xiàn)狀，需從預(yù)防開(kāi)始，全面管理高血壓患者的各種危險(xiǎn)因素，著重提高高血壓患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率和降脂治療達(dá)標(biāo)率。從院內(nèi)管理延伸到院外隨訪管理，盡力培養(yǎng)和提高全科醫(yī)師的高血壓管理理念，逐步建立和健全一個(gè)以全科醫(yī)師為主體的心血管疾病防治網(wǎng)絡(luò)。
本文來(lái)源：中華心血管病雜志, 2021,49(6) : 554-563.